[Параметры] [Интерфейс] [Работа с письмами] [Ошибки]
(01) (02) (03) (04) (05) (06) (07) (08) (09) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89)

Доктормедицинских наук В. ПРОЗОРОВСКИЙ.

Сердечно-сосудистыезаболевания несколько десятилетийлидировали в списке причин смертилюдей. Однако в последние годы вбольшинстве развитых стран, аименно в Японии, Германии, Франции,Англии, Канаде, США люди стали режеумирать от сердечно-сосудистыхзаболеваний и соответственнодольше жить. Средняяпродолжительность жизни - не стольуж информативный показатель,поскольку в значительной мерезависит от детской смертности.Гораздо интереснее среднее времяжизни тех, кому детство удалось. Таквот, у нас люди доживают в среднемдо 68, а в Японии до 78 лет. Это достижение, конечно,является результатом целогокомплекса терапевтических,хирургических и дажепсихологических усилий. Норешающую роль в этой победе сыграларазработка группы лекарственныхсредств, получивших названиеблокаторов кальциевых каналов(иногда их еще именуютантагонистами кальция илиантикальциевыми средствами). О нихи пойдет речь в публикуемой статье.

Откуда жепоявляется в мышце свободныйкальций? Он проникает черезспециальные "быстрые" ионныеканалы, а также освобождается издепо, в которых хранится. Когда жевозбуждение заканчивается,избыточные ионы кальция вновьсоединяются с белками иливыталкиваются через те же"быстрые" каналы наружу. Послеэтого клетка вновь готова квозбуждению.

Mедикисравнительно недавно поняли, чтокальций играет особо важную роль всокращении мышц. Кальций долгоевремя оставался "невидимкой":даже при очень большом содержанииэтого вещества в крови человекавнутри клеток его мало и он прочносвязан с белками. Концентрациясвободного ионизированногокальция в цитоплазме мышц ничтожнонизка. Однако в течение десятыхдолей секунды, за которыеэлектрический потенциалохватывает мышечное волокно,содержание свободного кальция внем увеличивается в 100 000 раз!Исследователи обнаружили, что онвступает в связь с сократительнымиэлементами мышцы и вызывает ихукорочение и одновременно"запускает" механизмпоглощения кислорода, созданиязапасов и расходования энергии,необходимой для работы.

В клеткипроводящей системы кальцийпоступает также в основном через"медленные" каналы. Из клетокводителя ритма импульсраспространяется по предсердиям соскоростью примерно метр в секунду,затем обязательно задерживается ватрио-вентрикулярном узле сердца,что обеспечиваетпоследовательность сокращенийпредсердий и желудочков, а потом снекоторым ускорением охватываетжелудочки. В скелетной мышце тогоже диаметра скорость прохожденияимпульса почти в 10 раз больше, а понервному волокну импульс проходитеще быстрее.

Сердечная мышца -особая. Она значительно отличаетсяот тех мышц, которые осуществляютдвижение рук и ног. Особенность ее втом, что она работает как насос."Быстрых" кальциевых каналов вней почти нет. При возбужденииосновная масса свободных ионовкальция проходит через"медленные" каналы. Это ведет косвобождению внутренних ионовкальция из депо, и сокращениеразвивается медленно. Частьмышечных волокон сердца утратиласократительные функции ипревратилась в своеобразнуюсистему, проводящую нервныеимпульсы - некое подобие нервнойсистемы. Начинается эта проводящаясистема у основания предсердий, гдерасположен так называемый синусныйузел, способный к самостоятельнойвыработке электрических сигналов.Второе его название - водительритма. Возникнув в синусном узле,нервный импульс распространяетсяпо всему сердцу.

Такая работатребует энергии, топлива икислорода, а потому, перемещаяежеминутно 2-5 литров крови, сердцесамо должно получить пособственным коронарным артериям0,2-0,3 литра крови. Не много, но и немало - сосуды-то тонкие. А приусиленной работе или при волненииритм сердца учащается. Если ондостигает 120-130 ударов, то сердцутребуется больше крови: вкоронарные артерии должнопоступать уже 0,5 л, а это дляобычного человека - пределвозможного. Ну, а если по тем илииным причинам сердце должносокращаться еще сильнее и чаще, то, естественно,наступает недостаточность питаниясердечной мышцы. При короткойнагрузке и здоровой сердечноймышце все может и обойтись. Простопридется сбавить темп или принятьуспокоительное. Хуже, если сосудысердца охватывает спазм, асердечная мышца пораженасклерозом. Тогда даже принормальном поступлении крови ее нехватит для нормального обеспечениясердца. Но ведь бывает и так: спазмохватывает сосуды без всякойработы. Или при полном покое сердцес сосудами, пораженными склерозом,начинает болеть. Еще чащевстречается такая ситуация: сосудысердца хотя и поражены склерозом,но при умеренной нагрузкепропускают достаточное количествокрови. Стоит начать работу - исердце "схватывают" боли. Этовсе разные варианты стенокардии -болезни, которая как раз и являетсяосновным показанием к назначениюантикальциевых препаратов.

Здоровое сердцевзрослого человека в покоесокращается с частотой 60-90 раз вминуту. Оно весит 250-400 граммов и засутки, работая 8 часов и отдыхая 16часов, перекачивает около 10 тоннкрови.

Механизм ихлечебного действия состоит вследующем. Лекарства блокируютпоступление излишнего кальция вкоронарные сосуды и вызывают ихрасширение. Антикальциевыесредства обеспечивают более полноерасслабление мышцы сердца во времяотдыха - диастолы - и темспособствуют ее более полноценномукровоснабжению и восстановлению.Кроме того, эти препараты в большейили меньшей степени снижают спазмыпериферических сосудов и тем самым уменьшаютсопротивление току крови, аследовательно, снижают и нагрузкуна сердце.

Так выглядятэлектрические потенциалы имеханические сокращения мышцытела. Одиночный импульс (он показанболее темной полосой) вызываеточень короткое слабоевздрагивание, и в физиологическихусловиях такое практически невстречается (а). Однако уже при двухблизко расположенных импульсах (б)амплитуда сокращений частичноскладывается, что обеспечиваетболее сильное сокращение. Наиболеетипичен вариант (в), когда дажекороткий удар пальца по клавиатурерояля или пишущей машинки вызывает"пачку" ритмических импульсов.Сокращения сердечной мышцыпроисходят несколько иначе (см.рисунок внизу).

Антикальциевыесредства, если они назначаются сцелью предупреждения инфаркта,уменьшают площадь и степеньпоражения сердечной мышцы. Прирезком нарушении поступлениякислорода оболочка клетоксердечной мышцы начинаетпропускать кальций помимо каналов.Чем меньше его было до этойэкстремальной ситуации, тем легчесердце переносит "нашествие"кальция. (Усиливая активностьмногих ферментов, кальций можетнастолько дезорганизоватьбиохимические процессы в клетках,что клетки погибнут.) Но еслиинфаркт уже произошел,антикальциевые средства уже непомогают.

Разрез сердца: 1 - синусныйузел; 2 - мышца левого предсердия; 3 -предсердно-желудочковый узел; 4 -проводящая система левогожелудочка; 5 - отросток проводящейсистемы; 6 - мышца левого желудочка. Проводящие путиобозначены штрихами. Рядомпоказаны потенциалы,регистрируемые при прохожденииодиночного импульса в этихучастках сердца. Можно заметить,что сердечная мышца сокращаетсяиначе, чем мышцы тела: кромевысокого пика сокращения у нее естьеще второй, сглаженный пик, накоторый и действуют антикальциевые препараты: уменьшая ширинуэтого пика, они способствуют болеебыстрому восстановлениюработоспособности сердца.

В последнее времяобнаружили, что существуют четыретипа "медленных" кальциевыхканалов, различающиеся почувствительности к разнымхимическим агентам. Они есть вовсех клетках сердца и гладкоймускулатуры, но в разных тканяхсодержатся в неодинаковомколичестве и в разных соотношениях.Сейчас создатели новыхлекарственных средств работают надполучением препаратов сотносительной избирательностьюдействия. Каждый из препаратовдолжен действовать на свой канал.

Первый препаратиз группы антикальциевых средствпод названием фаликор былпредложен английскими учеными Е.Линдером и К. Корсиком в 1960 году,однако он был малоэффективен.Последующие поиски увенчалисьсозданием в 1970 годувысокоизбирательного препаратаверапамила.

Далтиазем нарядусо свойством устранять спазмысосудов отличается способностьюзначительно снижать потреблениекислорода сердечной мышцей изамедлять ее работу. Его назначаютпри атеросклерозе коронарныхсосудов, однако без выраженногопоражения проводящей системы.

Среди ужесуществующих препаратов можновыделить три, наиболеевысокоэффективных. Это преждевсего верапамил и нефедипин. Вцелом нефедипин несколько сильнееверапамила, но слабее влияет напроводящую систему. Он расширяеткровеносные сосуды и поэтомурекомендуется для лечениягипертонической болезни инекоторых форм сердечнойнедостаточности.

Авторпредлагаемой статьи разделяетпоследнее мнение и настойчиворекомендует читателям: несмотря навозможность высокоэффективноголечения стенокардии с помощьюантикальциевых средств, не стоитприбегать к ним без врачебногоназначения и контроля. Нетсомнений, что у веществ этой группыочень большие возможности, причемне только в защите сердца, но и влечении других заболеваний. Однаковрачебный контроль при этом -обязателен.

Сейчас можноутверждать, что высокаяэффективность антикальциевыхсредств при стенокардии и другихзаболеваниях сердечно-сосудистойсистемы полностью доказана. Однакоопыт использования этих средствсвидетельствует о том, что ихприменение далеко не безопасно. Всвязи с этим кардиологи разных школвысказывают разные мнения. Одни изних, назовем их пессимистами,подчеркивают, что в настоящее времянесомненный терапевтическийэффект сопровождается большойчастотой побочных эффектов. По этойпричине применение антикальциевыхсредств следует резко сократить.Оптимисты им возражают,основываясь на том, что применениеэтих препаратов позволилосущественно снизить тяжестьтечения ишемической болезни уподавляющего большинства больных.Кроме того, многие побочныеэффекты, такие, как головная боль,тошнота, запоры, сонливость,повышенная утомляемость,несопоставимы по степени опасностис основным заболеванием. Многиеврачи считают, что при правильномвыборе антикальциевого средствачастота побочных эффектов непревышает 1%, то есть не стольвелика. Следует не отказываться отантикальциевых средств, а недопускать их безконтрольногоприменения. К тому же появлениеновых препаратов с большейизбирательностью и длительностьюдействия в ближайшее время сделаетэту группу препаратов если неполностью, то практическибезопасными.

Современныеантикальциевые средства

Новыелекарства



(01) (02) (03) (04) (05) (06) (07) (08) (09) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (74) (75) (76) (77) (78) (79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86) (87) (88) (89)