Болезни человека появились вместе с самим человечеством. Одни людиболели, другие их лечили. Этих других стали называть врачами. Некоторыеиз них, не довольствуясь своим ремеслом, стремились понять суть болезни,а вместе с ней и суть самого человека. Знания об анатомии и физиологииживотных и человека постепенно накапливались, отражая развитие естественныхнаук, техники и технологий. История медицины изобилует подвигами и трагедиями. Она знала временанаучных озарений и тысячелетие гнетущей схоластики. Крупнейшие открытияв медицине были сделаны, пожалуй, только в XVI-XVII веках и связаны с Парацельсом,Гарвеем, Везалием... Затем, после длительного перерыва, уже на рубеже XIX-XXвеков появилась серия блестящих работ, придавших биологической науке современныеформы, - Пастера, Бернара, Коха, Дарвина, Вирхова, Менделя, Павлова, Фрейдаи других. Сегодняшнюю "погоду" в представлениях о природе болезней делают восновном молекулярные биологи, генетики, биохимики, работающие на уровневнутриклеточных структур и химических реакций. Эти исследования настолькосложны, что, к сожалению, остаются, мягко говоря, малоизвестными врачамлечебно-диагностической сети. Я - из их числа. Тем не менее утверждать,что теперь медицине все понятно и болезни не сегодня-завтра исчезнут, мнекажется, преждевременно. Так что продолжим задавать вопросы.
_Изучая в течение без малого 40 лет на
послойных срезах и под микроскопом удаленные во время операции различныеорганы больных людей, а также органы умерших от болезней, я старался обращатьвнимание не только на сам патологический процесс (воспаление, опухоль ит. д.), но и на нормальные участки больного органа. Я пытался найти объяснениепостоянству появления язвы и рака на малой кривизне выходного отдела желудкаили преимущественно в прямой кишке, а туберкулеза - в верхушке легких ит. д.К удивлению, в абсолютном большинстве случаев наряду с изменениями,связанными с самой болезнью, я обнаруживал и другие. Эти другие измененияшироко упоминаются в литературе, но только тогда, когда они имеют самостоятельноезначение и касаются всего органа или большей его части, но ни в коем случае- в качестве обязательного и постоянного условия морфологической картиныболезней.Речь идет о различных мелких, малозаметных и потому чаще недоступныхранней диагностике тканевых дефектах и несообразностях. Какая связь междуболезнью и этими маленькими дефектами? С чем связано их появление? Каковмеханизм их возникновения? Вопросы, вопросы...Судьба распорядилась так, что мне пришлось, как морфологу, очень тесностолкнуться с тремя заболеваниями. Но какими! Туберкулез легких. Артериальнаягипертензия. Злокачественная опухоль. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Все началось во время работы в клиниках туберкулеза и хирургии Центральногоинститута усовершенствования врачей (теперь - Российская медицинская академияпоследипломного обучения). Моей обязанностью было морфологическое исследованиелегких, удаленных во время хирургической операции.Оказалось, что изменения в легочной ткани не ограничиваются названнымипатологическими процессами. Кроме туберкулезного или гнойного воспаления(либо кроме опухоли) рядом в легком всегда оказывались неправильно сформированныеучастки малых или больших размеров - например, расширенные и сближенныенеобычно толстостенные бронхи, а также кисты (до 5-8 см). Легочная ячеистаяпаренхима - этот резервуар воздуха - иногда оказывалась сморщенной, уплотненнойи выглядела почти или совсем безвоздушной.Почему образовались эти "неправильности"? В период развития легких произошлазадержка ветвления бронхиального дерева. Мелкие и мельчайшие бронхиальныеветочки при такой задержке не образовались. Связь "дерева" с дыхательнойпаренхимой ("листвой", если продолжить аналогию) не сформировалась. Даи сама ячеистая дыхательная паренхима, содержащая воздух (делающая легкиелегкими), оказалась недоразвитой либо вообще несформированной. Как бы обрубленные,неветвящиеся бронхи заканчиваются слепыми мешочками, иногда кистозно расширенными.Стенка таких бронхов-кист дефектна, часто не содержит своих естественныхэлементов: мышечной и эластической оболочек, слизистых желез и т. д. Такиефрагменты легких не способны функционировать, их следует отнести к порокамразвития - гипоплазиям, то есть недоразвитостям.У оперированных больных туберкулезом очаги гипоплазии имели три особенности:они были малых размеров (1-2 см), обладали стойкой привязанностью к верхушкелегкого и территориально совпадали с очагом туберкулезного воспаления.Малые размеры гипоплазии практически исключали их дооперационную диагностику.Попытаемся теперь объяснить "пристрастие" гипоплазии к верхушке легкого.Верхушки формируются только после рождения ребенка, когда он начинает дышатьи когда легкие из закрытого от внешнего мира органа превращаются в открытый.Вместе с вдыхаемым воздухом в них проникают вирусы, всевозможные бактерии(в том числе и микобактерия туберкулеза), химическая и радиоактивная пыльи прочая мутагенная гадость, мешающая формированию легочной ткани. Нелишневспомнить, что одновременно с первым вдохом
перерезается пуповина, и ребенок лишается надежнейшей связи с матерью,лишается постоянного источника пищи и энергии. Теперь он уже в социальнойзависимости как от своих родителей, так и от всего окружающего мира.Итак, с большой долей вероятности можно предположить, что гипоплазияв неразвитых к моменту рождения верхушках легкого - своеобразный тест нанеблагополучное раннее детство, отражение новых условий существования ребенка,наступающих после его рождения и не всегда способствующих его развитиювообще, а не только верхушек легких.Туберкулезное воспаление возникает в недоразвитых участках легкого.Именно этим можно объяснить постоянство появления очага туберкулезноговоспаления в легочной верхушке. Именно социальные корни этого явления жесткопереводят туберкулез в группу социально зависимых болезней. Чем беднееи обездоленнее население, тем чаще встречается туберкулез.А какова связь между гипоплазией и хроническим воспалением легких? Делов том, что бронхиальное дерево здорового человека - это совершенная системасамоочищения. Самоочищение достигается выделением бронхиальной слизи (мокроты),содержащей широкий спектр иммуноглобулинов, различные клетки иммунной системы,блокирующие возбудителя. Вся эта вязкая масса выводится во внешнюю среду,надежно защищая легочную паренхиму от инфекции.Картина меняется в зоне гипоплазии. Секреция и дренаж здесь нарушеныили отсутствуют, крово- и лимфообращение изменено, иммунные механизмы "неработают". Создаются благоприятные условия для консервирования инфекционногоагента, а сама киста или ненормально расширенный бронх становятся резервуароминфекции, способной активизироваться в любое время. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Одна из самых распространенных болезней человека - артериальная гипертензия(по терминологии советского терапевта Ланга - "гипертоническая болезнь").Она часто сочетается с атеросклерозом артерий. И при этом заболевании порокиразвития выступают как постоянная составляющая. Чтобы стала понятной их"география", необходимо вспомнить некоторые сюжеты из физиологии кровообращения.Величина давления крови, протекающей по артериям, не только постоянна,но является одной из основных констант организма. В поддержании этой константыучаствуют множество органов и систем, содержащих разнообразные датчики(они осуществляют мониторинг), и средства, одни быстро, другие более медленнореагирующие на отклонения.Выпадение (вследствие недоразвития, уродства или атеросклероза) дажеодного-двух из множества блоков регуляции артериального давления можетпривести к его повышению. И тогда сердечно-сосудистой системе приходитсяработать в навязанном ей артериальной гипертензией режиме повышенного давления.Иначе она не сможет выполнять свои функции - почечную фильтрацию, бесперебойноеснабжение кровью тканей организма с поставкой энергетических ресурсов,строительного материала и вывозом продуктов жизнедеятельности.До поры до времени человек не ощущает повышения артериального давления.Однако наступает день, когда его переизбыток начинает сказываться на работеорганов, на которые и падает основная нагрузка по поддержанию объема идавления крови: сердца, артериальных сосудов, почек и эндокринных органов.Постепенно развивается их декомпенсация, а людей подстерегают хроническаясердечная или почечная недостаточность, инфаркт миокарда, внезапная аритмическаяостановка сердца, острое нарушение или хроническая недостаточность мозговогокровообращения.Основные блоки, регулирующие артериальное давление, сосредоточены вразных органах. В почке, с ее фильтрационным и резорбционным, то есть натрийсохраняющим, действием и собственным эндокринным аппаратом. Затем - в артериальнойстенке, она содержит адреналин и его блокаторы. А в специальных ее отделах(дуга аорты, синусы сонной артерии, устья мозговых, почечных и коронарныхартерий сердца) еще находятся хемо- и барорецепторы. И, наконец, в надпочечниковыхжелезах, вырабатывающих гормоны адреналового ряда и альдостерон, которыйзаведует натриевым обменом, а следовательно, обеспечивает постоянство объемациркулирующей крови.Пример из моего опыта. морфологические "незавершенки" в системе управленияартериальным давлением обнаружены у каждого из исследованных 90 человек,страдавших артериальной гипертензией . Разнообразные дефекты были выявленыв почках: недоразвитость (гипоплазия) всего органа или его частей, поликистоз,неправильности в строении лоханок, чашечек и мочеточников, осложненны еобычно пиелонефритом, мочекаменной болезнью и т. д.Различные неправильности строения (с атеросклерозом и без) были сосредоточеныпреимущественно почему-то в тех звеньях артериального русла, в структурекоторых находятся природные приборы слежения за давлением и химическимсоставом протекающей крови. Аорта, сонные артерии, почечные, мозговые икоронарные сердечные артерии отличались от нормальных характером ветвления,длиной, калибром, толщиной стенки и т. д. Эти артерии часто были суженыи деформированы.Следует заметить, что всем известный атеросклероз - тоже порок развития,только не структурный, а ферментный. Нехватка определенного ферментногобелка ведет к утрате или ослаблению способности усваивать холестерин крови,который тогда "складируется" в стенке сосуда, вызывая его деформацию исужение.У некоторых гипертоников обнаруживались разных размеров опухоли надпочечниковили гиперплазия (увеличение массы) их коркового слоя, при которых синтезбелков или липоидов (адреналина или альдостерона) повышен.Выходит, что и артериальной гипертензией заболевает не каждый. Для этогонеобходимы хоть какие-нибудь, даже пустяковые, конструктивные неправильностив аппарате, регулирующем гемодинамику. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ О том, что рак легкого возникает на фоне пороков развития органа, мыуже говорили. В операционном материале, особенно при небольших размерахопухоли, участки, отличающиеся недоразвитостью, видны отчетливо. Опухольросла из стенки легочной кисты, заполняя ее просвет или проникая в окружающуюткань, гнездилась в уродливых подобиях бронхов, выстланных не свойственнымиим, функционально несостоятельными покровными клетками (эпителием).Может быть, тандем гипоплазия - опухоль свойственен только легкому?Опыт показывает, что такая связка встречается и в других органах. Рак толстойкишки, например, растет не где попало, а прежде всего в прямой кишке, затем- в сигмовидной и слепой, в печеночном и селезеночном ее изгибах. Чем объяснитьизначальную заданность места возникновения опухоли?Ответ оказался простым. В перечисленных отделах толстой кишки встречаютсявесьма обширные структурные неправильности кишечной стенки, из которых,как из гнезда, и растет опухоль. Роль такого "гнезда" играют множественныеили одиночные полипы, дивертикулы (выпячивание истонченной стенки), рубцовыеизменения, связанные с геморроем, старые язвы, а у женщин - еще и вкраплениявообще чужеродной ткани, слизистой оболочки матки. Такие ошибки природы,несуразности, путаницу древние греки называли гамартомой или гамартией.Сказанное про рак толстой кишки (в тонкой он почему-то практически неразвивается) можно повторить и про рак желудка. Злокачественная опухольв нем тяготеет к малой кривизне и чаще появляется в выходном отделе и взоне угла, то есть там же, где обычно формируется язва, затем послеязвенныйрубец, где порой также возникает "перемещение" ткани поджелудочной железыв желудочную стенку. В свою очередь, язва, как правило, появляется в недоразвитойслизистой оболочке, покрытой чужим (кишечным) эпителием, не стойким к разрушительномудействию желудочного сока.Рак шейки матки рождается в области наружного зева, на границе соединениядвух разных типов клеточной выстилки слизистой оболочки, но только тогда,когда эта граница почему-то смещалась вниз, на чужую территорию. Чужаятерритория существует в иных условиях, поэтому здесь-то и возможен "взрыв"клеточной активности.Особенно богата пороками развития кожа: родимые пятнышки, бородавочки,округлые возвышения разного цвета, размера и очертаний. Все они представляютсобой тканевую путаницу, чехарду, мешанину из многочисленных структурныхэлементов кожи, своего рода ошибку. К сожалению, именно на базе этих стольмилых родинок в очень преклонном возрасте может вырасти рак или меланома(злокачественная пигментная опухоль).Конкретных примеров связи порока развития и злокачественной опухоли- множество. Их перечисление заняло бы много места и времени, так что порапоставить точку. Хотелось бы только заметить, что строгая зависимость локализациирака от дефектов развития ткани - истина, мягко говоря, далеко не общеизвестнаяи не общепризнанная. Хотя о ней впервые сообщили еще в начале прошлоговека. В 1882 году эту истину в более законченном виде изложил немецкийпатолог Конгейм (правда, на небольшом материале и пользуясь плохой оптикой).Он заметил, что рак возникает из сохранившихся во взрослом организме тканейзародыша, имеющих большую потенцию к увеличению своей массы. Таких опухолейна сегодняшний день известно немало.Опасным очагом являются и довольно нелепые скопления отдельных "деталей"нормальной ткани, не выполняющих никаких функций и похожих на "склад ненужныхвещей". Примерами таких "скоплений-складов" служат многочисленные ангиомы,липомы, хондромы, тератомы, аденомы и т. д.Итак, можно считать доказанным, что связь между участками тканевых "уродств"и раком существует. Но какова причина этой связи?В неправильно сформированных и неправильно функционирующих фрагментахткани клетки живут меньше, обновляются быстрей, так как не созревают дорабочего состояния, и не используются в работе органа и организма. Ониостаются "вечно молодыми", необученными и ненужными. В такой ситуации легконаступает потеря контроля за клеточным воспроизводством, а неконтролируемоевоспроизводство клеток и есть злокачественная опухоль.Однако одного порока недостаточно для появления рака. Порок лишь обеспечиваетпредрасположенность к нему. Необходимо воздействие внешних или внутреннихпричин на клетку в зоне порока, чтобы началось ее безудержное деление споследующим территориальным захватом. Но и это еще не все. Чтобы опухольсмогла беспрепятствен но расти, должен ослабеть или исчезнуть иммунныйнадзор за появлением "в обществе" ненормальных клеток, склонных к бесконечномуразмножению. В норме такие клетки беспощадно уничтожаются лимфоцитами-киллерами,гранулоцитарными лейкоцитами и макрофагами - "солдатами" органов иммунитета.Даже при уже разросшемся раке (а не только в его колыбели) разрушение опухолииммуноспециализированными клетками - событие заурядное. В этом легко убедиться,рассматривая под микроскопом многие и многие сотни опухолей. МАЛЕНЬКАЯ ЭКСКУРСИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ГЕНЕТИКУ Какова же причина пороков развития, служащих базой для возникновенияназванных серьезных болезней? Поиск ответа на вопрос вынудил обратитьсяк такой далекой для практического врача науке, как генетика.Оказалось, что я своей работой и генетики "роем туннель" (я - канавку)к одной цели, но с разных сторон, пользуясь разным материалом, разнымиметодами и на разном уровне. К тому же и объясняемся на разных языках:"аллель", "транскрип ция", "триплеты", "аутосомнорецессивный" - это языкгенетиков (хуже китайского!). Тем не менее знакомство с генетикой оказалосьочень полезным.Генетические исследования показали: гипоплазия и другие пороки развития- результат повреждений генного (наследственного) аппарата клетки, работающегопри помощи биохимических инструментов. Такие повреждения могли произойтив прошлом, у далеких предков, и передаваться от поколения к поколению иливозникнуть буквально "вчера", в период собственного внутриутробного развития.Генные мутации (изменения) могут иметь и другой результат: структурныхдефектов нет, но у человека отсутствует тот или иной фермент, тот или инойтранспортный белок. Такой пустячок, а человек страдает тяжелой наследственнойболезнью- гемофилией, сахарным диабетом, атеросклерозом, болезнью Паркинсонаи многими другими.Болезни, связанные с отдельными или множественными дефектами в геноме,называются наследственными. Если повреждены целые хромосомы, заболеваниепередается потомству с неотвратимостью рока (примером хромосомной болезниможет служить всем известная болезнь Дауна). Если изменение несет в себеодин из генов, заболевание проявляется далеко не в каждом поколении. Могутбыть и здоровые носители патологического гена.А есть такие болезни, которые называются многофакторными или полигенными:патологические свойства нескольких поврежденных генов могут проявитьсяв форме заболевания только при воздействии на человека неблагоприятныхфакторов внешнего окружения - биологической, социальной, химической и физическойприроды. Иначе говоря, при полигенных болезнях нет жесткой предопределенности,как при хромосомных и моногенных, а есть лишь наследственная предрасположенностьк ним, реализуемая (или нереализуемая) только во время жизни конкретнойличности. В "разношер стную" группу полигенных заболеваний попали артериальнаягипертензия и атероскле роз, язвенная болезнь и аллергия, шизофрения исахарный диабет... С большой долей вероятности к ним же генетики относятзлокачественные опухоли, туберкулез, ревматизм и некоторые другие.При всем этом генетики, занимаясь наследственными проблемами, не видятморфологи ческой, материальной базы - тканевой и органной наследственнойпредрасположенности к полигенным болезням. Теперь можно сказать, что этотморфологический субстрат известен (во всяком случае, мне) - этому и посвященаданная статья.Еще одно обстоятельство. Трудно представить, что формирование нормальнойткани происходит без участия иммунной системы, отсекающей любые отклоненияв структуре и функции клетки. Тем более невозможно вообразить, что безнее обходится невосприим чивость организма к экзогенным материалам, включаябиологические - вирусы, бактерии, простейшие... Следовательно, чтобы появилисьпорочно развитые ткани и чтобы на их базе мог возникнуть патологическийпроцесс, а попросту болезнь, необходимо еще одно условие: недостаточностьили депрессия иммунной системы. ФИЛОСОФСКОЕ ОТСТУПЛЕНИЕ Вечной жизни на Земле нет. Люди болеют и умирают. В чем причина фатальногоконца? Каковы истоки человеческих страданий? Достижения генетики, да ипросто внимательный взгляд практического врача убеждают: болезни запрограммированыв наследственном аппарате человека. Программы могут быть разной степенижесткости и далеко не всегда приводят к заболеванию. Чаще они обеспечиваютнаследственную "готовность" к той или иной болезни и не более того. Еслив жизни человека все благополучно, программа может "сработать" только вочень глубокой старости. В противном случае под прессом химической и биологическойагрессии, под гнетом перманентных социальных, в том числе психологическихпроблем записанная в геноме болезнь посещает его значительно раньше отведенногосрока.Организм готов к смерти с самого рождения. Механизм самоуничтожениязаложен в геноме новорожденного. Болезнь - важнейший технологический приемсвоевременной уборки биологической системы и "расчистки места" для следующих,идущих вослед поколений.Невольно приходит на память сказка, придуманная древними греками, ошкатулке Пандоры, хранящей болезни человека. Что это? Гениальная догадкапредков о тайне жизни и смерти, о наследственном аппарате, заключенномв маленькую живую клетку?
Кандидат медицинских наук А. НЕСВЕТОВ, доцент, врач-патолог.
При задержке развития участок бронхиального дерева не сформировался,"веточки" не развились.
Участок легкого: 1 - бронхиола, 2 - ветвь бронхиальной артерии, 3 - разветвление легочной артерии, 4 - легочная альвеола, 5 - капилляры, 6 - гроздь.
Исследование легкого с помощью бронхографии - введения контрастноговещества. На снимке четко видны расширенные "обрубленные" бронхи. Это порокразвития: мелкие и мельчайшие бронхиальные "веточки" не образовались, нетсвязи с дыхательной паренхимой, и легкое не может функционировать нормально.
Верхняя доля легкого удалена во время операции. Видны две кисты в легочнойткани.
Спазм ветви легочной артерии. Такая картина наблюдается при артериальнойгипертензии. (Увеличено в 250 раз.)
Один из видов полипа желудка. Такие "неправильности" могут переродитьсяв раковую опухоль.