О достижениях отечественных медиков в области трансплантациижелез внутренней секреции наш специальный корреспондент Е. КАЛИКИНСКАЯбеседует с заслуженным деятелем науки, руководителем Клинического центраандрологии и пересадки эндокринных органов, членом-корреспон дентом РАМНИгорем Дмитриевичем Кирпатовским . Профессор И. Д. Кирпатовский на рабочем месте. - Игорь Дмитриевич, позволю себе небольшой экскурс в историю. Когда-топересадка почки от одного пациента к другому, осуществленная группой американскихврачей в Бостоне - Мюрреем, Мериллом и Харисоном, произвела революцию вхирургии. Было положено начало новому направлению в медицине - пересадкеорганов. Какие успехи достигнуты с тех пор в области трансплантологии? - Сегодня, в начале третьего тысячелетия, трансплантология - одно изсамых современных направлений, позволяющее кардинально решить проблемылечения тяжелых заболеваний. Сейчас уже практически не осталось органов,трансплантацию которых не освоили хирурги. Успешно проводят в клинике пересадкусердца, легких, почки, печени, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки,половых желез. В 1998 году американским и французским хирургам удалосьосуществить пересадку целой кисти. Началась разработка такой сложной проблемы,как пересадка нервных структур.Однако просто пересадка лишь одного органа - это уже вчерашний день.Современная трансплантология пошла по пути сочетанных (совместных) пересадок,когда пациенту одновременно пересаживают несколько органов. Например, вместес сердцем пересажива ют легкое, вместе с поджелудочной железой - почку.Поясню на примере. Почему, например, пациенту пересаживаются почки и одновременноподжелудочная железа? Все знают, что в крови у больных сахарным диабетомповышен уровень сахара. Это связано с недостатком инсулина, вырабатываемогоподжелудочной железой. Именно поэтому больному для лечения вводят инсулин.Другой путь - пересадка здоровой поджелудочной железы. Однако из-за высокойконцентрации сахара в крови у такого пациента начинают страдать кровеносныесосуды - поражаются артерии глаз, ног, почек. Нарушение кровоснабженияпочек приводит к развитию хронической почечной недостаточности, что может
привести к смерти. В таком случае пересадкой одной почки проблему нерешишь - ее постигнет та же судьба, что и собственную почку. Поэтому пересадказдоровой почки вместе с поджелудочной железой вполне оправдана. Она помогаетулучшить состояние больных при тяжелых формах диабета. - Вы один из ведущих специалистов в мире по пересадке эндокринныхжелез. В чем особенность пересадок этих органов? - Эндокринная система состоит из желез внутренней секреции, способныхвырабатывать гормоны. В нее входят надпочечники, гипофиз, поджелудочнаяжелеза, щитовидная и паращитовидные железы, половые железы и другие органы.Некоторые из эндокринных желез значительно удалены друг от друга, но связанымежду собой через кровеносную систему, которая передает "сигналы" гормонов.Нервная система осуществляет быстрое реагирова ние, эндокринная - болеезамедленное. Отличительная особенность эндокринных желез - они могут функционироватьодновременно и как орган, и как ткань, продуцирующая гормоны. Так, например,мужская половая железа, действуя как орган, вырабатывает мужские половыеклетки - сперматозоиды, а как железа - мужской половой гормон тестостерон.Так же одновременно как орган и как ткань могут функционировать поджелудочнаяжелеза, гипофиз, надпочечники и другие эндокринные органы.Эти особенности эндокринных желез и определяют специфику их пересадки.Если пересадить, например, кусочек яичка, то он как часть железы будетвырабатывать мужской половой гормон. А как орган, конечно, работать несможет.Кроме того, органы эндокринной системы подчинены своеобразной иерархии:есть низшие звенья, а есть высшие, "главнокомандующие", как, например,гипофиз и гипоталамус. Это особые структуры головного мозга, которые вырабатываютгормоны и регулируют работу других эндокринных желез. Вмешиваться в ихдеятельность гораздо сложнее, чем в работу других органов. - А когда впервые была осуществлена в нашей стране трансплантацияэндокринной железы? - Пересадки эндокринных желез в нашей стране стали осуществлять в клиникедовольно давно. Еще в 20-30-х годах ХХ века наш соотечественник С. А. Вороновосуществил трансплантацию половых желез от животных к человеку с целью"омоложения". Эти операции получили широкую известность как у нас в стране,так и за рубежом. Они-то и дали толчок повести М. А. Булгакова "Собачьесердце". В 50-х годах профессор Т. Е. Гнилорыбов внедрил пересадку гипофизаи щитовидной железы в медицинскую практику. Но все эти операции проводилисьбез использования иммуносупрессантов - веществ, подавляющих отторжение,и поэтому трансплантат функционировал лишь временно, а потом отторгался.Однако около тридцати лет назад в нашем Клиническом центре андрологиии пересадки эндокринных органов впервые пересадили здоровую щитовиднуюжелезу пациентке, у которой собственная щитовидная железа вырабатываланедостаточное количество гормонов.Если нарушается работа этого небольшого, имеющего форму бабочки органа,располагающегося под подбородком, в организме развиваются очень тяжелыеосложнения. Щитовидная железа - это важный гормональный орган, регулирующийобмен веществ в организме. Ее гормоны ускоряют жировой, белковый и углеводныйобмен и увеличивают выработку энергии, что немедленно сказывается на деятельностивсех органов и систем: повышается температура тела, ускоряется работа сердца,поднимается кровяное давление, усиливается перистальтика кишечника, секрецияжелудочного сока. Если гормонов щитовидной железы выделяется больше, чемнужно, то организм работает в аварийном режиме, расходуя преждевременносвои запасы: человек постоянно перевозбужден, у него бывают перепады настроения,бессонница, он обычно много ест и при этом худеет.Например, всем известна базедова болезнь, когда щитовидная железа увеличиваетсяв размере, а уровень гормонов в крови возрастает. Возникает так называемаягиперфункция щитовидной железы. В некоторых случаях решают эту проблемухирургическим путем, то есть удаляют большую часть щитовидной железы. Такиеоперации проводят достаточно часто, особенно у женщин. Щитовидная железау прекрасного пола более уязвима, это связано с большей эмоциональностью,лабильностью их нервной системы. Сильное увеличение щитовидной железы нередконачинается как следствие мощного стресса, нервного перенапряжения. Приэтом может быть и такая ситуация: определенные участки ткани щитовиднойжелезы изменяются, зоб растет, но гормоны вырабатываются в нормальном количестве.Тем не менее зоб приходится удалять - он не только некрасиво выглядит,но и повышает опасность онкологического перерождения.Недостаточная работа щитовидной железы тоже приводит к болезни - еегипофункции. Иногда это бывает после не совсем правильно проведенной операциипо удалению щитовидной железы. Тогда организму не хватает гормонов, замедляетсяобмен веществ и развивается заболевание, которое называется микседема.У больного обычно снижен жизненный тонус, слабый пульс, он быстро устает,чувствует вялость и сонливость. Лицо его изменяется, становится припухлым,одутловатым.Именно с таким заболеванием к нам и была доставлена из Челябинска женщина,которая стала первой пациенткой с пересаженной щитовидной железой в 1974году.Сотрудники Клинического центра андрологии и пересадки эндокринных органовв то время уже вели теоретические и практические разработки трансплантацииэндокринных желез у человека. К первой операции их подтолкнуло тяжелоесостояние этой пациентки, у которой после неправильного удаления щитовиднойжелезы оказались удаленными также паращитовид ные железы. В результатеначались судороги, и гормонотерапия оказалась недостаточно эффективной.Состояние здоровья пациентки быстро ухудшалось.Паращитовидные железы - это совсем маленькие железки размером с просяноезерно, которые расположены на поверхности щитовидной железы. Они участвуютв регуляции кальциевого обмена. Нарушение их функции приводит к спазмаммышц. Поэтому больной решили сделать одновременно пересадку комплекса щитовиднойи паращитовидных желез вместе с сосудами, которые их питают. Эти органыбыли взяты от молодой женщины,
погибшей в автокатастрофе. Для борьбы с отторжением пересаженных органовбыла впервые применена иммуносупрессивная терапия, разработанная в нашемцентре. Она включает вещества, естественным путем вырабатывающиеся в организме.Щитовидная железа у пациентки прижилась и стала активно вырабатыватьгормоны. В результате судороги мышц исчезли, наладился обмен веществ, прошлаотечность лица. Состояние женщины постепенно нормализовалось, и она смогладаже вернуться к своей прежней работе.С тех пор нами проделано уже около 300 операций по пересадке различныхэндокринных желез. У некоторых пациентов пересаженные органы - гипофиз,гипоталамус, половые железы - функционируют уже 10, а кое у кого - и 20лет.Этот успех заставляет нас по-иному посмотреть на возможности трансплантацииэндокринных желез. В связи с успехами современной фармакологии многие специалистысчитают, что все проблемы, связанные с нехваткой гормонов, можно решитьс помощью гормонозаместитель ной терапии - просто время от времени вводитьгормоны. Ведь прямой угрозы жизни больного, как правило, не возникает.Но сегодня мы глубоко убеждены, что гормонозаместительная терапия и пересадкаэндокринных желез не являются альтернативными методами, а лишь дополняютдруг друга.Есть случаи, когда органы и ткани пациента недостаточно восприимчивык гормональ ным препаратам. Может наступить и привыкание эндокринных железк синтетическим гормонам. Вот тут-то на помощь и приходит трансплантация.Прибегаем мы к пересадке и тогда, когда имеем дело с тяжелыми врожденныминарушениями, при которых эндокринные железы просто отсутствуют или работаютнеправильно, например при недоразвитии половых желез. - Речь идет о генетических нарушениях? - Могут быть самые различные эмбриональные нарушения. Например, существуютаномалии развития, при которых нарушается функция половых желез. Это синдромКляйнфельтера: у больного неправильный набор хромосом, ответственных запол. У пациента с этим синдромом присутствует одна лишняя "женская" Х-хромосома.Обычно до полового созревания об этом никто не подозревает, потому чтомальчик развивается как обычно, хотя у некоторых ребят с синдромом Кляйнфельтерабывают признаки, указывающие на эту хромосомную аномалию, - более высокийрост, чем у сверстников, и маленькие размеры половых органов. Но бываети так, что внешне больной выглядит совершенно нормально.В период взросления болезнь заявляет о себе. Развиваются изменения ворганизме, которые делают юношу похожим на женщину: откладывается жироваяткань на бедрах и животе, в области молочных желез. Одновременно нарушаетсянормальная работа половых желез - возникает бесплодие, импотенция.Определить наличие дополнительной "женской" хромосомы у этих больныхможно лишь с помощью специального генетического анализа, который у насделают лишь по показаниям в генетической консультации. Всех детей не проверяют,потому что эта аномалия довольно редкая.Сегодня такого рода больным можно помочь, как и многим другим пациентамс нарушениями развития половых желез. Восстановить репродуктивную функциюу них мы, конечно, не можем, но предотвратить развитие недостаточностиполовых гормонов и импотенции вполне реально - с помощью пересадки половыхжелез. Материал для трансплантации берут от здоровых мужчин, погибших вовремя автокатастрофы или несчастного случая.Другие причины, по которым делают трансплантацию половых желез, - кастрация,травма, врожденные нарушения.В связи с этим я вспоминаю случай из своей клинической практики, достойный,может быть, включения в книгу рекордов Гиннеса.Почти 20 лет назад в одном из московских роддомов появился на свет мальчикс внутриутробным перекрутом яичек и их омертвлением. Из-за этой врожденнойпатологии врачи были вынуждены в первый же день провести кастрацию. Родителималыша, еще совсем молодая супружеская пара, стали сомневаться, нужно лиим оставлять в семье такого ребенка. Однако на помощь им пришли детскиехирурги - академик С. Я. Долецкий и профессор А. Б. Окулов, которые обратилисько мне с предложением попытаться сделать пересадку яичка, взятого от другогоребенка, погибшего при преждевременных родах. Операция прошла успешно,пересаженное яичко прижилось. В момент операции пациенту было меньше месяца.В то время трансплантологи считали, что приживление пересаженных органовпротекает успешнее, если берут для трансплантации эмбриональную ткань:она обладает меньшей способностью к иммунному отторжению. Теперь убедились,что это не так - нормально приживаются и органы, пересаженные от взрослыхлюдей. Минуло 20 лет, и наш первый пациент стал красивым молодым мужчинойбез каких-либо признаков гермафродитизма, что нередко бывает при недостаточностимужских половых гормонов. Собирался поступать в медицинский институт игод работал у нас на кафедре, где когда-то ему сделали операцию. - А женщинам делают сходные операции при недостаточной выработкегормонов яичниками? - Первая пациентка, которой я сделал трансплантацю яичника и гипофизав связи с недостатком женских половых гормонов, много лет состояла на учетеу эндокринологов. У нее была опухоль гипофиза, железу удалили. После чегонарушилась работа нескольких звеньев эндокринной системы. В результатеу нее не только не вырабатывались половые гормоны и был нарушен менструальныйцикл, но и мучили головные боли, бессонница, внезапная потливость, частоменялась температура тела. В те годы трансплантация эндокринных желез сприменением иммуносупрессивной терапии еще только разрабатывалась. Поэтомупациентке пришлось пройти долгий путь борьбы с отторжением органов. Однакочерез семь лет она приехала в Москву, мы обследовали ее, и стало ясно,что пересаженные органы прижились, а бывшая пациентка
чувствует себя гораздо лучше, чем раньше. У нее нормализовались кровяноедавление и сон, наладился менструальный цикл. - А как сегодня трансплантологи борются с опасностью отторжения чужеродныхдля организма тканей? Появились ли новые методы, уменьшающие вред иммуносупрессантовдля организма пациента? - Мы уже давно отказались от опасных схем иммуносупрессивной терапии.Не используем токсичных препаратов, отдавая предпочтение тем, которые вырабатываютсясамим организмом. Это прежде всего стероиды, производимые надпочечниками.Кроме того, продукт деятельности гипофиза - гормон хореогонин. Наконец,гепарин, который присутствует в крови человека и влияет на ее свертываемость,- он тоже обладает иммуносупрессивным эффектом. Когда все эти три компонентадействуют на организм вместе, концентрация каждого из них может быть значительноуменьшена. Тем самым их побочные эффекты сводятся к минимуму. Нежелательноевлияние на организм неизбежно при любой трансплан тации, но при такой стратегиионо очень невелико. - Каковы самые современные подходы в области трансплантации эндокринныхжелез? - Сегодня быстро развивается так называемая клеточная инженерия, когдапересаживают отдельные клетки эндокринных желез, а не целые органы. Например,чтобы вылечить некоторые формы бесплодия, пересаживают прямо в половуюжелезу клетки гипофиза. Как бы "заряжают" мужскую половую железу гипофизарнымиклетками. Как будут взаимодействовать клетки разных желез при такой пересадке,что с ними происходит - до конца пока неясно, но результаты лечения пациентовобнадеживают. Преимущество такой пересадки в том, что клетки гипофиза,находясь в половой железе, пересаженной от того же донора, генетическианалогичны друг другу. И они продолжают стимулиро вать выработку собственныхгормонов, которые всегда лучше для организма, чем искусственные гормоны.Сейчас в нашем центре заканчивается докторская диссертация на эту тему.Другое направление - изолированная тканевая и клеточная трансплантация.Известно, что эндокринные железы способны вырабатывать гормон даже в томслучае, если их пересаживать не целиком, в виде органа, а взять от нихлишь отдельные гормонопроду цирующие клетки. При этом используют миллипоровыефильтры, защищающие трансплантат от проникновения иммунных лимфоцитов иантител. Это необходимо, чтобы к пересаженной ткани не попали клетки, вызывающиенесовместимость. Однако оказалось, что вокруг таких камер со стенками изфильтров образуется со временем соединительная ткань, препятствующая проникновениюк кусочкам пересаженной ткани тканевой жидкости, питающей трансплантат,и он постепенно погибает. Поэтому такой подход, разработанный американскимхирургом Бруксом, не получил широкого распространения.Еще одно направление - культуральная трансплантация. Пересаживают невсю эндокринную ткань, а только те клетки, которые вырабатывают гормоны.Ведь, например, поджелудочная железа содержит и клетки, вырабатывающиеферменты, и другие, так называемые островковые клетки, осуществляющие эндокриннуюрегуляцию. Их-то и берут для трансплантации.Еще более перспективное и пока малоизученное направление - пересадкагипоталамуса - структуры головного мозга, которая вырабатывает важнейшиерегуляторные гормоны. В сущности, вся эндокринная система работает подего влиянием. Он осуществляет координацию деятельности нервной и гормональнойсистем. Гипоталамус выполняет роль дирижера огромного оркестра гормональныхи нервных влияний на организм.Если пересадить гипоталамус больному, у которого эта структура плохофункциониру ет, можно решить много важных проблем со здоровьем. Гипоталамуспересаживают на сосудистой ножке, позволяющей обеспечить его кровоснабжениепосле трансплантации. Важно также, что гипоталамус можно пересадить, "подключив"к сосудам бедра или передней брюшной стенки. То есть мозг операция не затрагивает.В нашем центре такие пересадки проведены уже 31 больному, страдавшемунесахарным диабетом, различными формами эндокринной импотенции и другимитяжелыми нарушениями. Это пока единственный в мире опыт подобных трансплантаций.Нам еще многое предстоит изучить в этой новой операции, но мне кажется,именно здесь нас ждут новые открытия и интересные результаты. С этим этапомв развитии трансплантологии мы связываем большие надежды.