Государственная информационная сеть "Телемедицина" может оказатьсядля отечественного здравоохранения
выходом из тупика. Член-корреспондент РАМН Д. ВЕНЕДИКТОВ, зав. кафедройинформатики и управления Президиума РАМН и кандидат физико-математическихнаук Е. ТИМИН, заведующий лабораторией кибернетики Института хирургии им.А. В. ишневского, президент ЗАО "Телемедицина". Не многие знают, что такое телемедицина и зачем она нужна. Телемедицина_ отнюдь не телевизионная программа о медицине, не тележурнал "Здоровье".Телемедицина (буквально "медицина на расстоянии") _ это использование современныхкомпьютерных средств обработки и передачи информации между центральнымии первичными звеньями здравоохранения.Исторически телемедицина под названием "дистанционная диагностика" появиласьеще в начале 60-х годов. Современная телемедицина не ограничивается толькодистанционной диагностикой, ее потенциаль ные возможности значительно шире.Она дает возможность врачам на местах консультироваться у специалистовиз медицинских центров, передавать истории болезни из клиники в клинику,решать вопросы страхования и оплаты, проводить всероссийские медицинскиетелеконференции, семинары, курсы повышения квалификации медиков без отрываот места работы и многое другое.Известно, что есть врачи - специалисты определенного профиля и врачи"по всем болезням", или, как говорят, общего здравоохранения. Участковыйврач не может и не должен одинаково хорошо разбираться во всех недугах_ ему нужно быстро и точно определить характер заболевания и направитьбольного к узкому специалисту. А квалифицированные специалисты, как правило,работают в лечебных центрах, расположенных в больших городах.В нашей стране такое положение дел усугубилось еще и тем, что советскоездравоохранение много лет строилось по системе так называемой эшелонированноймедицинской помощи. Эта система была разработа на сразу после войны тогдашнимминистром здравоохранения СССР Иваном Ефимовичем Смирновым.Финансирование клинических учреждений осуществлялось "сверху вниз",при этом эшелонированная система предусматривала передачу сложных больных"снизу вверх". Финансовые потоки и потоки больных при этом были совершенноне связаны. Эта система оказалась исключительно эффективной в условияхпослевоенной разрухи и ограниченных финансовых ресурсов. Успеху системыспособствовали низкие цены на транспортные услуги. Результатом оказалосьсосредоточение медицины высокого уровня в Москве.Крупные специализированные центры есть в Санкт-Петербурге и Новосибирске.Существуют местные клиники общероссийского и даже мирового уровня. Можнопривести примеры травматологического центра Илизарова в Кургане или клиникупеченочной хирургии в Вятке. Но эти исключения лишь подтверждают общееправило.В советские времена система эшелонированной помощи работала четко ивполне оправдывала себя. Но все переменилось в одночасье _ пришла пораэкономических реформ. Реформы привели к децентрализации средств, выделяемыхна здравоохранение.Теперь финансирование клиник осуществляется из трех приблизительно равныхисточников: федерального бюджета, регионального бюджета и региональногофонда обязательного медицинского страхования. В бюджете местных больницденег на оплату консультативной или лечебной помощи центральной клиникине предусмотрено. Поэтому в сложных случаях региональная клиника встаетперед выбором: либо переслать больного в столичную больницу вместе с егоденьгами, либо попытаться справиться самой. Таким образом, у местных клиникпоявился стимул к закупке оборудования. В результате региональные клиникиза последние пять лет получили практически полный парк оборудования высокогоуровня, однако его полноценное использование оказалось невозможным из-занехватки подготовленных кадров.Наследие системы эшелонированной помощи - это лишь один из факторов,обуславливающих большую разницу в качестве медицинской помощи в регионахи на местах. Есть и другая причина - бурное развитие медицинской науки.Объем знаний в биологии и медицине в последнее десятилетие увеличивалсяпримерно в два раза быстрее, чем в любой другой науке. Во всем мире этопривело к отставанию уровня диагностики и лечения в учреждениях практическогоздравоохранения от уровня исследовательских и клинических медицинских центров.И по мере развития медицинской науки разрыв не сокращается, а увеличивается.Такой факт может трактоваться как нарушение права граждан на равное медицинскоеобслуживание.Кроме того, практическая медицина _ скорее, искусство, чем наука. Вомногом успех лечения зависит от интуиции врача. А этому трудно научитьсяпо учебникам _ нужны учителя, нужен опыт. Врачебные школы складываютсядесятилетиями, вот почему они есть пока только в Москве и других крупныхгородах.Исследование потоков больных показывает, что обычно 90% из них ограничиваютсяконсультативной и диагностической помощью и только около 10% госпитализируютсядля углубленного обследования, при этом до трети госпитализированных обходятсябез операции. Поэтому простым и необременительным для российского бюджетавыходом может стать телемедицина. Суть телемедицины состоит в созданиифедеральной информационной сети, объединяющей медицинские учреждения (специализированныеакадемические институты, широкопрофильные больницы, учебные медицинскиеучреждения). Медицинские учреждения внутри одного города должны соединятьсясистемами локальной связи (специальными оптоволоконными, телефонными, радиорелейными),клиники в разных городах - междугородными коммуникациями (в основном системамиспутниковой связи). Для этого необходимо развивать средства приема, передачии визуализации информации в самих медицинских учреждениях и объединятьих локальными (внутрибольничными) сетями. С помощью такой системы связиможно будет передать информацию о больном (рентгеновские снимки, результатыанализов, данные компьютерной томографии, УЗИ и многое другое) напрямуюспециалисту. И тогда во многих случаях необходимость поездки в Москву илидругой город на консультацию отпадет.Телемедицина разрешит множество проб-лем, с которыми сталкиваются российскиебольные. Один простой пример. Допустим, больного обследовали в районнойбольнице, поставили диагноз и пришли к выводу, что без поездки в столичнуюклинику обойтись никак нельзя _ нужна сложная операция. Нередко такой больнойприезжает в Москву без первичных данных (рентгеновских снимков, томо-грамми т. д.), он привозит с собой только выписки, а этого недостаточно. И приходитсяначинать все сначала _ повторять дорогостоя-щее обследова ние. На это нужноминимум 10 дней, а только пребывание пациента в клинике института хирургии(одной из самых дешевых) обходится в 1000 рублей в день, не говоря уж остоимости самого обследования. Передача же всех снимков по телекоммуникационнойсети стоила бы рублей 500 - не больше. Экономия налицо.Сейчас московские клиники заполнены больными из "богатых" регионов:Башкирии, Тюменской и Магаданской областей. Лечение оплачивают по-разному:кто из своего кармана, кто за счет областных фондов. А где же больные изблизлежащих к Москве областей _ Липецкой, Брянской, Ивановской? Они остаютсядома, зачастую не получив необходимой врачебной помощи. Поэтому самая важнаязадача российской телемедицины _ наладить связь между московскими и областнымибольницами, прежде всего _ в "бедных" регионах.Должна существовать специализированная компьютерная сеть для нужд телемедицины.Для передачи информации на большие расстояния по всей стране годятся, например,спутниковые каналы связи, которые в России загружены далеко не полностью.Так, в государственном предприятии спутниковой связи - особом конструкторскомбюро Московского энергетического института уже создана всероссийская компьютернаясеть "Сберком", которой пользуются сбербанки России. Она соединяет всеобластные города России с Москвой (полигон "Медвежьи озера") и загруженане полностью. Ее мощности мы планируем использовать для создания сети "Телемедицина".Но создать каналы связи _ это еще полдела, вернее, десятая его часть.Необходимо высочайшее качество передачи. Малейшая рябь, скажем, на рентгеновскомснимке может оказаться причиной неправильного диагноза. Телемедицина должнапредоставить возможность медикам обсудить все проблемы с помощью видеосвязи.Итак, важнейшее требование - телевизионное оборудование и компьютерныепреобразователи очень высокого качества. Такие рабочие станции отечественногопроизводства имеются, они доступны любой больнице - цена каждой составляетвсего лишь десятую часть стоимости ультразвукового аппарата.Пока все только начинается, но первый опыт у нас уже есть. В качествеэксперимента телекоммуникацион ное оборудование было установлено в Ивановскойобластной больнице. Для этого использовались отечественные диагностическиерабочие станции "Уникон-М" (разработанные компанией "Комплексные диагностические системы"), которые можно использовать как станции связи диагностическихустановок с компьютер ной сетью клиники и как рабочее место врача-консультанта.Данные обследования нескольких сложных больных по компьютерной сети Интернетапередали в Институт хирургии им. А. В. Вишнев-ского, где консультан ты-специалистыуточнили диагноз и рекомендовали наиболее рациональное лечение.С помощью телекоммуникационной связи можно проводить - и некоторые медицинскиеучреждения уже проводят - телеконференции с участием нескольких специалистов.Но, конечно, телеконференции нельзя использовать, как делается в некоторыхклиниках, для постановки диагноза: невозможно поставить диагноз по рентгеновскомуснимку, увиденному на экране телевизора. Для этого нужно собирать телеконсилиум,когда все врачи имеют на руках идентичные данные обследований больного.Однако телеконференции оказываются полезными при проведении лекций и семинаров,а также консилиумов психиатров, ведь им для постановки диагноза рентгенограммыи томо-граммы, как правило, не нужны.И все это _ не просто прожекты. В настоящее время в Министерстве здравоохраненияи в Российской академии медицинских наук ведется активная работа по осуществлениюпрограммы "Развитие телемедицины в Российской Федерации". Интересно, чтов области телемедицины региональная инициатива во многом опередила столичную.Уже существуют и реально помогают больным местные телемедицинские центрыв Архангельской области, Алтайском крае, Башкортостане, Красноярском крае.В Москве, где проект "Телемедицина" получил финансовую поддержку городскихвластей, уже 44 медицинских учреждения объединены единой оптоволоконнойкомпьютерной сетью. Московская телекоммуникационная корпорация "Комкор"начала интенсивное строительствао оптоволоконной сети между столичнымиклиническими учреждениями за год до получения денег от правительства Москвы.Сеть строили в кредит - на свой страх и риск.Созданная система связи используется для проведения видеоконференцийи получения необходимых больным медицинских консультаций. Ведь даже в Москвене всем больным доступна консультация высококвалифи цированного специалиста:обычно такие врачи нарасхват. Например, в институте хирургии данные, полученныена ультразвуковом и рентгеновском диагностическом оборудовании, поступаютв центр телемедицины, расположенный в отделе кибернетики института, а затемпо оптоволоконной связи передаются в другие медицинские учреждения Москвыдля постановки диагноза. В ближайшее время к сети планируется подключитьи компьютерный томограф.Московская сеть станет основой всероссийской медицинской системы связи.Центр телекоммуникационной системы связи будет расположен в Институте хирургииимени А. В. Вишневского в Москве. Он рассчитан на 75 каналов связи внутриМосквы.В последнее время проектом "Телемедицина" заинтересовались зарубежныеинвесторы. Принято решение правительства Москвы и правительства Баварии(Германия) по проведению работ в рамках совместного проекта по телемедицине.Западные партнеры преследуют как чисто научные, так и сугубо коммерческиецели. Они рассчитывают на то, что многие российские больные посредствомтелемедицины будут консультировать ся у немецких специалистов. Да и нашиврачи могли бы оказаться полезными баварским больным.Телемедицина и на Западе делает лишь первые шаги. Наиболее развита онав Соединенных Штатах. Все американские войска, дислоцированные в разныхточках земного шара, имеют в своем арсенале диагности ческое и телекоммуникационноеоборудование для передачи информации о больном или раненом в медицинскиецентры США. Кроме того американская телемедицина получает до миллиардадолларов прибыли ежегодно за телеконсультации в странах Латинской Америки,Африки и Юго-Восточной Азии. Большие деньги Департамет здравоохраненияСША вкладывает и в сельскую медицину с тем, чтобы сельские врачи имеливозможность проконсультироваться у профессоров в университетских медицинскихцентрах. В Западной Европе активно разрабатывается проект по оснащениютелекоммуникационным оборудованием врачей "Скорой помощи". То есть врач,приехавший по вызову, будет иметь возможность сразу связаться с клиниками,проконсультироваться и решить, куда лучше везти больного.России телемедицина необходима больше, чем развитым странам Европы иАмерики. Только с ее помощью у нас возможно, если не выравнять, то немногосгладить различия в уровне медицинской помощи по стране. А создание длявсех граждан равных возможностей _ основная цель любого демократическогогосударства, каковым хотелось бы видеть и Россию. Записала О. Белоконева.
Часть стоп-кадра телемедицинского видеоконсилиума - консультация припостановке диагноза онкологическому больному одной из московских клиник.Консультируют ведущие специалисты-онкологи научно-исследовательского института(эндоскопист, патоморфолог и специалист УЗИ). Постановка диагноза проводитсяпо результатам исследований: гистологического (1), эндоскопического (2)и УЗИ. Передача информации осуществляется с использованием отечественногопрограммно-аппаратного комплекса DiViSy ТМ 2000, разработанного научно-техническимцентром ЦВС (Москва). Результаты обсуждения представля ются в соответствиис международной классификацией онкологических опухолей (3). 2 Эшелонированная система организации медицинской помощи и ее финансирование.Потоки иногородних больных в центральном хирургическом стационаре.
Схематическое изображение сети "Телемедицина".Процентный состав больных из некоторых регионов, госпитализированныхИнститутом хирургии им. А. В. Вишневского в 1995-1998 годах.Локальная сеть в медицинском учреждении . АРМ - автоматизированное рабочееместо.